O Que Considerar na Análise de Acidentes? Por Quais Motivos Podem Surgir as Falhas? Como Modular o Comportamento Seguro de Uma Organização? O Que São Atos Inseguros? Quais os Principais Modelos de Análises de Acidentes?
A conceituação legal de “acidente
de trabalho” restringe o acidente àquele que provoca lesão corporal ou
perturbação funcional, e ao mesmo tempo, estabelece equiparações de casos
acidentários e de doenças, para fins trabalhistas e previdenciários. Entretanto,
para alguns especialistas, o interesse pela análise de acidentes não deve se
restringir somente ao conceito legal de acidentes de trabalho, pois a ausência
de vítimas com lesões ou óbitos, não retira a importância de um acidente com
danos patrimoniais. Não se trata de visão de empresas seguradoras, que buscam
reparar financeiramente os danos materiais, principalmente, mas a necessidade
de compreender e apreender com o evento acidentário e seus riscos. Um acidente
que não tenha gerado vítimas, que não tenha sido estudado e que não tenha
controle sobre os riscos que o motivaram, poderá no futuro repetir-se,
produzindo mortes e ferimentos. Daí a importância de considerarmos qualquer
acidente para fins de análise, com vítimas ou sem vítimas. Então, a análise de
um acidente exige observar os fatores humanos, de infraestrutura, desde
aspectos fisiológicos, psicológicos, sociais, tecnológicos e de organização do
trabalho que possam explicar a natureza, as causas e consequências dos acidentes.
Assim, a análise de acidentes utiliza-se de diversos modelos que tentam
explicar determinadas faces do fenômeno acidentário. Levantando hipóteses sobre
as relações dos fatores, o analista tenta explicar tecnicamente o
desenvolvimento do acidente. É como um jogo de “quebra cabeças”, montado, peça
por peça, onde as interações dos fatores são comprovadas pelas hipóteses
levantadas pelo analista. Dessa forma, a análise de acidentes requer uma visão
holística e sistêmica do conjunto de fatores, baseando-se na teoria da
organização e de falhas, ou teoria de controle de falhas, em conceitos básicos
e em mecanismo de controle do comportamento. O olhar simultâneo para o
detalhe (visão reducionista) e para o conjunto das interações de fatores (visão sistêmica) permitirá ao analista
pericial obter uma resposta científica e consistente.
Função da Segurança
A função de segurança de uma
empresa é constituída de ações de controle que visam reduzir a frequência e a
intensidade da manifestação dos riscos, bem como eliminar ou mitigar os
impactos dos acidentes com medidas de emergência. As falhas podem surgir pelos
seguintes motivos:
A) Falhas Por Descuidos Internos:
·
Pessoal: cansaço, preocupação e estresse.
·
Externos: falta de infraestrutura, falta de
sinalização e mau funcionamento das máquinas.
B) Falha Técnica Por Limitação
de Algum Recurso, Capacidade ou Habilidade:
·
Exemplo: fadiga de material, arranjo físico
inadequado, falta de manutenção, limitação cognitiva, falta de habilitação e
falta de conhecimento em emergências.
C) Falhas Conscientes:
·
Exemplo: devido a conflito de escolha entre duas
alternativas.
Comportamento Seguro
A modulação de um comportamento
seguro na empresa, virá a longo prazo, por meio de treinamentos, capacitações,
diálogos, dinâmicas práticas que conscientizem os trabalhadores, gestores e
diretores de todos os níveis hierárquicos. O papel da CIPA e do SESMT tornam-se
muito importantes para o envolvimento de todos em uma cultura para a segurança.
É muito comum ouvir na sociedade que “a segurança só é valorizada quando há
acidentes com danos e vítimas; porém, se não ocorrem sinistros todos tendem a
relaxar seu comportamento e viver de forma inconsequente frente aos riscos”.
Ter a verdadeira consciência de nossas “atitudes e suas consequências” torna-se
fundamental para evitarmos acidentes. O ditado popular: “a pessoa colhe o que
planta” é facilmente estendido para “a organização tem o padrão de segurança
que implanta”. O comportamento seguro permite às pessoas identificar com
antecipação os riscos e de modo consciente adotar as medidas preventivas que
evitem os acidentes. Além do mais, o comportamento seguro representa o
conhecimento, a obediência e observação das normas e prescrições para o
trabalho, as formas corretas de realizar as operações, de acordo com manuais
técnicos. Assim, evitando-se a improvisação nas soluções de trabalho,
popularmente conhecida como “gambiarra”, estaremos dentro da faixa operacional
de segurança. Se todos na organização tiverem comportamentos seguros por princípio
de trabalho, cria-se na organização uma “rede de segurança” cujo olhar coletivo
corrigirá as possíveis falhas nos controles.
O ideal é que a função de
segurança de uma empresa seja concebida e observada por todos. Para isto,
investimentos em treinamentos, capacitações, informações, etc., nunca será
muito, pois para que haja comportamento seguro as pessoas necessitam
internalizar e vivenciar os conceitos de SST na forma correta de como agir
antes dos acidentes, ou seja, na prevenção, como após a ocorrência dos mesmos,
nas medidas de emergência e mitigação das consequências. Segurança e saúde no
trabalho torna-se cultura da empresa, quando esta a observa e pratica com zelo
e perseverança. Falhas ativas ou latentes, que eventualmente existam no
processo de produção tendem a ser neutralizadas no decorrer do tempo, a medidas
em que todos participam das ações de segurança e saúde no trabalho. Acidente de
trabalho é tudo aquilo que ocorre com o empregado no exercício de sua atividade
profissional e que causa, de algum modo, lesão corporal, alguma perturbação
funcional ou até mesmo a morte. A seguir, assista o vídeo do canal “CHC
Advocacia”, para aprimorar seus conhecimentos sobre acidente de trabalho, e
suas divisões, exemplificando as diferenças e suas causas.
Ato Inseguro
Os acidentes ocorrem por
interações complexas entre fatores físicos, biológicos, psicológicos, sociais e
culturais. Trata-se de eventos não planejados, com impactos negativos, cuja
ocorrência tem a participação direta ou indireta da mão humana, seja por
ignorância, omissão ou negligência. Não se trata de “encontrar culpados”; isto
seria muito precário e limitado. A análise de acidente bem-feita, naturalmente,
evidencia as responsabilidades de cada um: empresários, gerentes, supervisores,
fornecedores, trabalhadores, etc. No Brasil, atualmente, muitas análises de
acidentes realizadas pelas empresas, por ignorância ou por esperteza, apontam a
vítima como a principal responsável pelo acidente. Na verdade, trata-se de
dupla penalização para o trabalhador acidentado, que além de se ver
prejudicado, morto ou incapacitado, é considerado irresponsável, distraído,
desobediente, negligente, etc., resumida na conclusão de ato inseguro. Sem
querer menosprezar falhas humanas, que realmente podem existir, o analista
pericial de acidentes deve antes, alcançar a raiz da questão, mergulhar a
profundeza dos riscos, buscar a realidade sombria dos locais de trabalho onde
se escondem os perigos. O Brasil aboliu de sua legislação o “ato inseguro”,
como justificativa acidentária, através da Portaria nº 84 de 04/03/2009, da
Secretaria de Inspeção do Trabalho – MTE, que alterou a alínea “b” do item 1.7
da NR 01.
Iceberg
Organizacional
Toda organização pode ser
comparada a um iceberg, em que partes visíveis da empresa como metas,
tecnologia, mercado, estrutura hierárquica, finanças e competência técnicas são
aspectos explícitos e de domínio comum de todos os níveis da empresa. Outros
aspectos não tão visíveis como valores e atitudes, interações, normas grupais,
competência interpessoal, mecanismos de defesa, motivações e desejos para serem
observados e compreendidos requerem conhecimento do dia-a-dia da empresa e de
seus interlocutores. Assim, o iceberg organizacional pode ser entendido como
confronto dos lados visível com o invisível da organização. Parece claro que as
questões discutidas sobre temas visíveis, coloca todos os interlocutores
(diretores, supervisores, trabalhadores, etc.) em uma área de domínio comum à
qual sentem-se bem para discutir e argumentar.
Ao contrário, temas mais
subjetivos e invisíveis, ao serem discutidos pelo grupo, podem trazer grande
dificuldade e diversidade de interpretações, tornando incerta a tomada de
decisões. Assim, debates e soluções de problemas considerando os fatores
produtivos como material, equipamento, energia, tempo, espaço tendem a não ser
tão polêmicos quanto aspectos mais subjetivos como conhecimento, informação,
habilidade, experiência, criatividade que são diversos nos seres humanos.
Imagine-se participando de uma análise de acidente, por exemplo: choque
elétrico, onde a diretoria insiste em definir a causa do acidente como rebeldia
da vítima em acatar as normas de segurança da empresa. Devemos ter cautela na
análise e prudência nas conclusões. Conclusões precipitadas podem ter origem no
desconhecimento, no preconceito ou má-fé. É natural que as diferentes
interpretações das causas do acidente possam gerar conflitos e até
divergências. Por isso, um acidente deverá ter suas causas visíveis (aparentes
ou explícitas) e invisíveis (latentes, potenciais ou implícitas) plenamente
investigadas. Trata-se de um trabalho pericial que requer conhecimento técnico,
bom senso e sentido de proporção.
Modelos de Análises
de Acidentes
Com objetivo de explicar os
diferentes modelos de análises de acidentes apresentamos formas de análise que
parte de uma visão determinística até a visão probabilística. Quando os
acidentes ocorrem de modo simples e direto, temos fatos e eventos determinados,
que explicam suficientemente o acidente. Porém quando os acidentes ocorrem em
plantas industriais complexas, com sistemas produtivos ininterruptos, aí as
causas dos acidentes podem não ser tão diretas como imaginamos. Nestes casos,
trabalhamos com cenários que possam explicar razoável e estatisticamente o
infortúnio. Vamos a eles:
·
Jogo de Dominós (Modelo Sequencial): As
primeiras análises de acidentes consideram o acidente como resultado
determinístico de uma sucessão de fenômenos encadeados em “causas e efeitos”. À
semelhança de um jogo de dominós dispostos sequencialmente, em que a primeira
pedra derruba a segunda, e assim sucessivamente, todas cairão. Sem sombra de
dúvidas, uma vez iniciado o processo (estopim), todas as pedras cairão e
derrubaram a próxima, a não ser que uma delas seja removida antes,
interrompendo a sequência iniciada. Nesta forma de análise todos os riscos
estão em uma ordem definida, conhecida e pré-determinada, sendo natural a
ocorrência do acidente se um dos dominós for derrubado. Simples em sua
concepção, este modo de análise linear estabelece a “ordem sucessória dos fatos
para o surgimento do dano”. Sua aplicação, no entanto, é limitada quanto mais
complexa for a natureza dos acidentes e dos fatores desencadeantes.
· Queijo Suíço (Modelo Epidemiológico): Outra abordagem de análise, um pouco mais sofisticada, é apresentada na representação do “queijo suíço”. Sabemos que os furos (riscos) fazem parte do queijo (organização), contudo, quanto mais furos em sua estrutura, mais frágil é sua consistência. Deste modo, o acidente ocorrerá quando um vetor (flecha) conseguir atravessar uma sequência de furos que estejam alinhados. A probabilidade de ocorrência do acidente dependerá da combinação de fatores de risco, do momento e de variáveis importantes do sistema produtivo. Apesar de ser um avanço em relação à primeira abordagem, o “queijo suíço” apresenta pouca flexibilidade para captar sinergias entre os riscos e para sistemas de produção que trabalham com variáveis que operam dentro do conceito de “faixa de segurança”. Exemplos podem ser as pressões de uma caldeira que variam entre “um máximo e um mínimo” durante sua operação. O mesmo é válido para outras variáveis como temperatura, vazão, dilatação, etc.
Podemos deduzir que os acidentes
não são fatos inesperados, pois se todos os aspectos organizacionais forem
previamente analisados, certamente este “raio X” da empresa destacará
restrições e potenciais da organização. Dispomos, hoje, de um arsenal técnico
consistente para reconhecer e dimensionar os problemas existentes. Porém, quando
falamos de fatores implícitos entramos em uma área de “areia movediça”, mais
pelo silêncio das pessoas, sua indisposição para falar ou receio tocam em
questões pessoais como valores, sentimentos, sonhos, bem-estar, etc.
Compreender as faces visíveis e ocultas da empresa é necessário para a análise
de acidentes e principalmente para implantar uma política de SST. O modelo do
queijo suíço de causalidade de acidentes é o modelo usado em análise e
gerenciamento de riscos, incluindo segurança de aviação, engenharia, saúde e
organização de serviços de emergência, e traz o princípio por trás da segurança
em camadas, conforme usado em segurança e defesa de computador em
profundidade.
REFERÊNCIAS
BARROS, Sérgio Silveira. Análise de Riscos. Rede
e-Tec/Instituto Federal Paraná, Curitiba: 2013.
FADEYI, Kunle. AI In Cybersecurity: Revolutionizing
Safety. Forbes, [S. l.], p. 1-2, 15 fev. 2024. Disponível em:
https://www.forbes.com/sites/forbestechcouncil/2024/02/15/ai-in-cybersecurity-revolutionizing-safety/.
Acesso em: 20 jun. 2024.
MATTIOLI, Guglielmo. What caused the Genoa bridge collapse – and
the end of an Italian national myth?. The guardian, [S. l.], p. 1-3, 26
fev. 2019. Disponível em:
https://www.theguardian.com/cities/2019/feb/26/what-caused-the-genoa-morandi-bridge-collapse-and-the-end-of-an-italian-national-myth.
Acesso em: 20 jun. 2024.
Organização Mundial da Saúde (OMS). Doença do novo coronavírus
(COVID-19). [2019]. Disponível em:
https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019. Acesso
em: 24 abr. 2024.
Painel Intergovernamental sobre Mudanças Climáticas (IPCC).
[2012?]. Disponível em: https://www.ipcc.ch/. Acesso em: 24 abr. 2024.
PANETTA, Kasey. Top 10 Data and Analytics Trends for
2021. Gartner, [S. l.], p. 1-3, 15 mar. 2021. Disponível em:
https://www.gartner.com/smarterwithgartner/gartner-top-10-data-and-analytics-trends-for-2021.
Acesso em: 20 jun. 2024.
https://www.facebook.com/juliocesar.s.santos
Nenhum comentário :
Postar um comentário